FEDERACION CICLISMO REG.MURCIA

DATOS PARA INFORMES DE TRAZABILIDAD Y DECLARACION RESPONSABLE FRENTE A COVID-19

DNI *

FORMULARIO DE LOCALIZACIÓN PERSONAL (FLP)

1_1_murcia *
1_2_murcia *
Número de teléfono *
Correo electrónico: *
Países/CCAA que visitaste o dónde estuviste en los últimos 14 día: *

En los últimos 14 días…

¿Tuvo contacto cercano con alguien diagnosticado con la enfermedad COVID-19 *
SI
NO
¿Proporcionó atención directa a pacientes de COVID-19? *
SI
NO
¿Visitó o permaneció en un ambiente cerrado con algún paciente con la enfermedad COVID-19? *
SI
NO
¿Trabajó/estudió de forma cercana o compartiendo el mismo ambiente laboral o de clase con pacientes de COVID-19 *
SI
NO
¿Ha viajado con un paciente COVID-19 en cualquier medio de transporte? *
SI
NO
¿Ha vivido en la misma casa que un paciente COVID-19? *
SI
NO
Esta información se podrá compartir con las autoridades locales de Salud Pública para permitir un rápido rastreo de contactos si un participante en el evento sufre la enfermedad COVID-19 o llegó en contacto con un caso confirmado.
He leido y acepto las Condiciones de la cláusula COVID *

Firma (en caso de ser menor, deberá firmar el padre, la madre o el tutor).

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